28 июля проводится традиционный Всемирный день борьбы с гепатитом С . Во всем мире 290 миллионов человек живут с вирусным гепатитом, не подозревая об этом. Не найдя недиагностированных и не связав их с заботой, миллионы людей продолжат страдать, и жизни будут потеряны. Во Всемирный день борьбы с гепатитом, 28 июля, мы призываем людей со всего мира принять меры и повысить осведомленность о «пропавших миллионах». В этом году Всемирный день борьбы с гепатитом С проводится под лозунгом о необходимости скрининга групп риска, о чем и идет речь в прилагаемой статье.
Недавно, в мае этого – 2020 года, в США было проведено всестороннее исследование, в котором рассматривалось влияние хронических болезни печени на риск заражения коронавирусом Covid 19. Данные показали, что почти 20% пациентов, участвующих в этом исследовании и имевшие фоновые заболевания печени, нуждались в гораздо большем количестве госпитализации и подключении к аппаратам искусственного дыхания. Смертность от Covid 19 у хроническихпеченочных больных также выше. Необходимо также отметить,что у большинства этих пациентов не было цирроза печени, то есть на уровень заражения Covid 19 влияют и обычные хронические болезни печени.То есть даже у менее тяжелых пациентов (без цирроза печени, но с диагностированнымгепатитом С), существует повышенный риск заболеваемости и смертности от Covid 19, следовательно, необходима их превентивное выявление и лечение – особенно в это время.
Вирус гепатита С является патогеном инфекции, приводящей к тяжелым заболеваниям. 290 миллионов людей в мире являются носителями вируса, вызывающего тяжелый гепатит и повреждения печени. Каковы его симптомы, чем он опасен, и почему так важен скрининг-тест? Об этом рассказывает профессор Орен Шиболет – председатель Израильского общества исследований болезней печени, директор Института заболеваний пищеварительной системы и печени Тель-Авивского медицинского центра и Тель-Авивского университета.
70.000 израильтян носят в своем теле «бомбу» замедленного действия. Ее названия – вирус гепатита С. Механизм этой «бомбы» устроен так, что вызывая в течение многих лет повреждения печени, в конце концов может привести к развитию цирроза и рака печени. Большинство бессимптомных носителей вообще не знают о существовании в своих телах этой «бомбы» и не будут знать об этом до момента«взрыва», то есть до того дня, когда им поставят страшный диагноз хронического заболевания печени. Если бы эти люди знали о том, что являются носителями вируса, то лечение в течение 8-12 недель могло бы привести к полному излечению, исчезновению вируса и предотвращению дальнейшего развития болезни.
Вирус гепатита С – инфекция, опасность которой – глобальна. Около 290 миллионов человек в мире являются носителями этого вируса. Все еще неизвестен механизм, вследствие действийкоторому вирус способен избежать своего уничтожения иммунной системой, и поэтому 80% носителей вируса рискуют стать хроническими больными. После заражения вирус может вызвать воспаление и рубцевание тканей печени. При этом постепенно здоровые ткани печени замещаются рубцовой тканью. На таких участках ткань печени перестаёт функционировать. И чем больше рубцовых участков возникает в печени, тем более снижаются её функциональные возможности.
Пациенты с циррозом печени склонны к таким осложнениям как желудочно-кишечные кровотечения, патологическое накопление жидкости в брюшной полости (асцит) и, в конечном итоге, у них развивается печеночная недостаточность, что приводит к необходимости трансплантации печени. Появляется и немалый риск развития рака печени у примерно 4 процентов пациентов с циррозом, вызванным гепатитом С. То есть у пациентов, у которых уже 10 лет как диагностирован цирроз печени, шанс развития рака составляет 40 процентов.
Те, кто являются носителями вируса, подвержены не только дисфункции печени, но и заболеваниям почек, суставов, кожным заболеваниям и даже лимфоме (злокачественные образования лимфатических узлов). Гепатит С (HCV) – это передающаяся через кровь инфекция, то есть связаннаяв основном с переливанием крови и недостаточной стерилизацией медицинского оборудования. В зоне наибольшего риска – те, кому переливали кровь до 1992 года. В 1992 году в Израиле проверка донорской крови на наличие вируса гепатита С стала обязательной. Другой путь попадания инфекции в организм – это использование инъекционных наркотиков. Третий путь – медицинские процедуры в нестерильных условиях.
В Египте в 1950-х годах в рамках национальной программы вакцинации от паразитов были вакцинированы тысячи людей одними и теми же шприцами, и многие из них оказались заражены вирусом гепатита С. Поэтому в Египте распространенность гепатита С – около 13% (12 миллионов человек) по сравнению с примерно 1,5% в Израиле.
Больные, которые не знают, что они больны
Лечение от гепатита С существуетс конца 1990-х годов, но прежние процедуры были сложными и длительными: инъекции и лекарства на протяжение года, вызывавшие множество побочных эффектов – настолько тяжелых, что многие пациенты были вынуждены прервать лечение. Смертность от вируса гепатита С в то время составляла около 50%. Около десятилетия назад произошел прорыв в лечении гепатита С: были разработаны антивирусные препараты, обладающих прямой противовирусной активностью. Новые препараты – это курс таблеток, рассчитанный на 8-12 недель, не вызывающих побочные эффекты и приводящих к полному излечению в 95% случаев. Новые методы лечения утверждены Министерством здравоохранения и входят в «корзину лекарств» для всех пациентов с диагнозом гепатит С в Израиле.
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) поставила целью полностью избавиться от вируса во всех странах мира к 2030 году, сократить число новых случаев заражения на 90% и вылечить 80% носителей. В 2016 году профессор ИтамарГротто подписал Всемирную конвенцию и обязался от имени Государства Израиль оказать помощь в достижении этих целей.
На первый взгляд, может показаться что ситуация улучшается: известен механизм серьезной болезни, существуют эффективные методы лечения, уверенность в выздоровлении пациентов. Но остается большая проблема в том, чтобы пациентов выявить! Носители вируса гепатита С – бессимптомны, они не знают о своей болезни, не обращаются к врачу, их не диагностируют,то есть они не получают лечение, и вирус продолжает разрушать печень. Кроме того, в системе здравоохранения Израиля насчитываетсяуже выявленных 15.000 больных гепатитом С, которые по разным причинам еще не проходили лечение. Эти «спящие»пациенты обязаны лечиться. Примечательно, что тест для диагностики носителей – это простой недорогой серологический анализ крови (анализ на предмет наличия антител и антигенов).
В подобных ситуациях «скрытых заболеваний», обычно проводят скрининговые тесты для выявления пациентов. Хорошим примером скрининг-тестов являются повсеместные тесты на выявление рака толстой кишки или колоноскопия в группах риска.
Эпидемиологи определяют 5 условий, которые должны соответствовать общему скринингу:
- Болезнь является значимой медицинской проблемой и причиной высокой степени заболеваемости. Нет сомнений в том, что вирус гепатита С является такой причиной.
- У болезни должен быть продолжительный период развития, при котором болезнь еще не нанесла вред. Латентный период гепатита С длится десятилетиями и потому возможно эффективное вмешательство на ранних стадиях развития болезни.
- Должен существовать простой диагностический тест, позволяющий выявить заболевание, обследование на вирусоноситель – это анализ на антитела, простой анализ крови, стоимость которого в Израиле – 32 шекеля.
- Должно существовать эффективное лечение, иначе скрининг малополезен – эффективное лечение существует и это доказано.
- Стоимость выявления и лечения пациентов должна соответствовать принятым стандартам соответствия затрат и эффективности. Многочисленные исследования доказали, что стоимость лечения от гепатита С не сравнима со стоимостью лечения таких осложнений, как рак печени или стоимость пересадки печени.
Израильское общество исследований болезней печени определило 4 группы риска населения, у которых существует высокая вероятность наличия вируса гепатита, и рекомендует всем пройти скрининг-тест. Это те, кому делали переливание крови до 1992 года, выходцы из стран СНГ (которые могли быть заражены из-за недостаточного соблюдения стерильности медицинских инструментов), те, кто употребляли инъекционные наркотики, и заключенные. Предполагается, что если провести полный скрининг этих групп риска, то можно выявить около 85% всех носителей вируса гепатита С в Израиле.
Уже около 4 лет между врачами-гепатологами и представителями больничных касс идет дискуссия о программе общего скрининга групп риска на выявление пациентов с гепатитом С. Больничные кассы опасаются, что если будет объявлено о программе национального скрининга, то сотни тысяч людей обратятся в кассы для проведения им серологического анализа крови. В случае выявления больных, больничные кассы будут вынуждены оплачивать их лечение, что ляжет на них финансовым бременем.
Эти опасения – беспочвенны. Из опыта нескольких стран (Франция, Австралия, Исландия и Грузия) уже известно, что стоимость такой программы невелика и потому практически нет опасений, что больничные кассы столкнутся с экономическими сложностями.
Вместе с тем, больничные кассы утверждают, что для успешного скрининга необходимо создание система логистики, что требует отдельного бюджета. Это утверждение сомнительно: количество обращений израильтян в больничные кассы таково, что позволяет провести хотя бы частичный, рандомальный скрининг. На деле, такая случайная выборка очень эффективна. Известно, что некоторые больничные кассы решили сосредоточить внимание на «спящих» больных – на тех уже диагностированных пациентах, которые все еще не получали лечение. При небольших затратах и определенной настойчивости больничные кассы сумели определить и вылечить этих пациентов.
Не менее важным моментом является то, кто будет проводить скрининг. Нет сомнений в том, что несколько специалистов-гепатологов не в состоянии осуществить эффективную программу национального скрининга, и поэтому очень важно заручиться помощью терапевтов – семейных врачей, напрямую общающихся с пациентами. Но семейные врачи ограничены по времени и должны действовать в соответствии с целым рядом юридических постановлений, что затрудняет их участие в скрининге без помощи извне.
Представьте ситуацию, что пациент, у которого обнаружен цирроз печени, заявит, что семейный врач должен был предложить ему пройти скрининг. Необходимо детально продумать план действий по привлечению семейных врачей в программу скрининга, включая экономические, академические и компьютерные системы, которые облегчат как саму проверку, так и ее документирование, а также обеспечат правовую защиту врачей. Также целесообразно датьвозможность другим работникамсистемы здравоохранения выдавать направления на анализы. Почему медсестра, регистрирующая пациента, которому в прошлом сделали переливание крови, или диетолог, который видит пациента из бывшего СССР, не могут порекомендовать провести скрининг-тест на гепатит С?
В эти дни общественность в основном озабочена борьбой с другим вирусом – с вирусом корона Covid19. Важно использовать эту ситуацию и обратить внимание общественности и на вирус гепатита С, поражающий печень у десятков тысяч израильтян, на пути заражения этой болезнью, на диагностику инфекционных заболеваний ПЦР, простые анализы и доступное эффективное лечение. Выявление и лечение гепатита С на ранней стадии позволит сохранить здоровье граждан и сэкономить национальные ресурсы (к примеру, когда речь идет о трансплантации органов). Другой момент заключается в том, что пациенты с хроническими заболеваниями печени более восприимчивы к вирусным заболеваниям, такими, как вирус короны, и проходят эти заболевания у них в более тяжелой форме. Ранняя диагностика и своевременное лечение гарантируют, что подобные пациенты, даже если они инфицированы вирусом короны сейчас или могут заразиться в последующей волне, находятся в лучшем состоянии, и риск серьезного развития болезни у них будет снижен.
К сожалению, мы часто сталкиваемся с близорукостью чиновников, видящих только близлежащие цели. Каденции в Министерстве здравоохранения длятся два-три года, и потому трудно убедить «политиков от здоровья» инвестировать в долгосрочныепланы, рассчитанные до 2030 года.
Риск состоит в том, что из-за сложной экономической ситуации, общего сокращений ставок, политических проблем в Израиле и перенаправления потока денежных средств на борьбу с Covid 19, в ближайшие несколько лет эпидемия гепатита С в Израиле не будет остановлена и десятки тысяч израильтян столкнутся с тем, что у них разовьются хронические болезни печени, приводящие к необходимости пересадки печени или к смертельному исходу. Необходимо воспользоваться выделенным нам временем, ресурсами системы здравоохранения и запустить национальную программу скрининга, которая выявит всех носителей гепатита С, заняться лечением этих пациентов и, таким образом, выполнить обязательства перед ВОЗ в деле полного уничтожения вируса гепатита С.
Статья опубликована при содействии ассоциации «Хец»
«Хец» – израильской ассоциации по борьбе с заболеваниями печени и гепатитом С.
Дополнительная информация на сайте https://hetzliver.org/
Дополнительная информация на русском языке здесь: https://hepc2020.hetzliver.org/russian/
Открытое письмо министру здравоохранения Юлию Эдельштейну – https://hepc2020.hetzliver.org/wp-content/uploads/2020/07/Julio-B-to-Edelstein-June-2020-final.pdf
Иллюстрации предоставлены ассоциацией «Хец» (© Unsplash, © Shutterstock).
Загрузка ...